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第四節　　電解質不平衡的護理

＜ 鈉離子不平衡 ＞

1.　鈉離子主要存在 ECF 中
　　是維持神經傳導、肌肉收縮和調節體液容積和其他電解質分布和濃度所必須的物質

　　表 3 - 8　　鈉平衡的基本概念
　　　　　　[ 項目 ]　　　[ 說明 ]
　　　　　　體內分佈　　1.　是 ECF 中含量最多的離子，約佔 90 %
　　　　　　　　　　　　2.　血清正常濃度： 135 - 145 mEq / L
　　　　　　　　　　　　　　　( 1 )　＜ 135 mEq / L：低血鈉症 hyponatremia
　　　　　　　　　　　　　　　( 2 )　＞ 145 mEq / L：高血鈉症 hypernatremia
　　　　　　生理功能　　1.　和神經衝動傳導、肌肉收縮有關
　　　　　　　　　　　　2.　調節體液容積、電解質的平衡
　　　　　　　　　　　　3.　維持血液滲透壓的主要無機鹽
　　　　　　調節機轉　　1.　主要受腎上腺皮質分泌的醛固酮所調控
　　　　　　　　　　　　　　當心輸出量減少、體液容積缺失
　　　　　　　　　　　　　　細胞外鈉離子濃度降低、鉀離子增多或有壓力時
　　　　　　　　　　　　　　都會刺激 aldosterone 分泌
　　　　　　　　　　　　　　促使腎小管的遠曲小管和集尿管對納離子的再吸收
　　　　　　　　　　　　2.　心防促尿鈉排泄因子 ( ANF ) ：可促進鈉離子和水分子的排除
[[ 低血鈉症 ]]
　定義和病因
　　　1.　血清鈉離子濃度 ＜ 135 mEq / L
　　　2.　任何會造成體內水分滯留或鈉離子排出增加的情況都會使血清中納離子濃度下降

　　表 3 - 9　　低血鈉的原因
　　　　　　[ 病因 ]　　　　　　　[ 臨床狀況和疾病 ]
　　　　　　高血容積性低血鈉　　充血性心衰竭、腎衰竭、腎病症候群、肝硬化
　　　　　　　　　　　　　　　　使用低張容易灌洗體腔、靜脈注射過多不含鈉的液體
　　　　　　等血容積性低血鈉　　大量出汗但僅補充水份或不適當的溶液
　　　　　　　　　　　　　　　　長期使用 morphine sulfate 或 vincristine 等藥物
　　　　　　　　　　　　　　　　ADH 分泌不當症候群 ( SIADH )
　　　　　　低血容積性低血鈉　　腸道引流過多、嘔吐、腹瀉、大量出汗
　　　　　　　　　　　　　　　　腎上腺功能不足、使用排鈉性利尿劑
　　　　　　重分布性低血鈉　　　高血糖症、高血脂症

　醫療處置
　　　1.　矯治造成低血鈉的原因
　　　　　　　( 1 )　高血容積性低血鈉：限水和使用滲透性利尿劑將水分排出體外
　　　　　　　( 2 )　低血容積性低血鈉：可給予生理食鹽水
　　　　　　　( 3 )　SIADH 引起的低血鈉 ( SIADH 抗利尿不當 ) ：限水
　　　2.　補充鈉離子
　　　　　　　( 1 )　輕度低血鈉症：口服鹽片或給予富含鹽分的食物
　　　　　　　( 2 )　鈉離子 ＜ 125 mEq / L：由靜脈輸入生理食鹽水
　　　　　　　( 3 )　鈉離子 ＜ 115 mEq / L ：由靜脈輸入 3 % 食鹽水溶液，速度不可過快
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　體內納離子增加的速度應在 2 mEq / L / hr

　　表 3 - 10　　低血鈉的臨床表徵
　　　　　　[ 系統 ]　　　　　[ 臨床表徵 ]
　　　　　　腸胃系統　　　　噁心、嘔吐、腹瀉、腸蠕動加速、腹部絞痛
　　　　　　心血管系統　　　1.　低血容積性：心搏過速、舒張壓降低
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　姿位性低血壓、脈搏弱
　　　　　　　　　　　　　　2.　高血容積性：血壓上升、脈搏強且飽滿
　　　　　　呼吸系統　　　　呼吸速率改變、出現異常呼吸音
　　　　　　神經肌肉系統　　1.　肌肉無力、肌肉張力降低、深肌腱反射降低
　　　　　　　　　　　　　　2.　頭痛、注意力不集中、解決問題能力減低
　　　　　　　　　　　　　　　　躁動不安、意識混亂、嗜睡
　　　　　　皮膚和黏膜　　　乾燥、蒼白
　　　　　　實驗室檢查　　　1.　血清鈉： ＜ 135 mEq / L
　　　　　　　　　　　　　　　　SIADH 引起的低血鈉症可降至 100 mEq / L
　　　　　　　　　　　　　　2.　血漿滲透壓： ＜ 275 mOsm / Kg
　　　　　　　　　　　　　　3.　尿鈉：大多會下降，但 SIADH 會上升
　相關護理診斷
　　　1.　體液容積過量 / 攝取過量液體
　　　2.　低效性呼吸型態 / 肺水腫
　　　3.　潛在危險性損傷 / 肌無力和意識程度改變
　　　4.　腹瀉 / 體液容積過多和低血鈉
　　　5.　急性疼痛 / 頭痛
　護理措施
　　　1.　一般性的護理
　　　　　　　( 1 )　指導補充含鹽份的食物，避免攝入純水或是高糖分果汁
　　　　　　　( 2 )　依醫矚給予補充鹽分，由靜脈輸注高張食鹽水溶液的速度不可過快
　　　　　　　( 3 )　每天測量體重和詳細紀錄 I / O
　　　　　　　( 4 )　監測 Vital Sign 和有無體液不足或過量的症狀
　　　2.　維護安全環境，預防潛在性損傷
　　　　　　　( 1 )　臥床時應將床欄拉上
　　　　　　　( 2 )　下床活動時給予協助，避免讓其單獨行動，並移除環境中的危險物品
　　　　　　　( 3 )　將常用物品和紅燈線置於隨手可及處，減少下床活動或離開座椅
　　　　　　　( 4 )　維持環境安靜舒適，減少不必要的刺激
　　　　　　　( 5 )　隨時位個案作人、時、地的再定向
　　　3.　促進舒適，緩解疼痛 ( 頭痛 )
　　　　　　　( 1 )　依醫矚給予止痛劑服用
　　　　　　　( 2 )　將床頭搖高以促進頭部靜脈迴流，避免彎腰、閉氣、提重物等活動
　評值
　　　預期成果：個案能夠：
　　　　　1.　糞便鬆軟但成形，肛門周圍皮膚完整
　　　　　2.　無任何意外情況發生，頭痛獲得緩解
　　　　　3.　體液容積正常，皮膚完整
[[ 高血鈉症 ]]
　定義和病因
　　　1.　血清鈉離子濃度 ＞ 145 mEq / L ，不論是急性或慢性都可導致死亡
　　　2.　原因是體內納離子過多或鈉離子量正常但體液喪失過多所致

　　表 3 - 11　　高血鈉症的原因
　　　　　　[ 病因 ]　　　　　　[ 臨床狀況和疾病 ]
　　　　　　鈉離子攝入增加　　攝入過多涵言食物 ( 如醃漬物 ) 、輸入大量含鈉製劑
　　　　　　鈉離子排出減少　　腎功能不足、腎上腺功能亢進、庫欣氏症候群、服用類固醇
　　　　　　液體攝入減少　　　長期進食或限水、對口渴的反應降低 ( 如老人、腦損傷 )
　　　　　　液體排出增加　　　尿崩症、ADH 分泌不足、大量流汗、過度換氧
　　　　　　　　　　　　　　　溫度升高、腹瀉、使用滲透性利尿劑 ( 如 Mannitol )

　　表 3 - 12　　高血鈉症的臨床表徵
　　　　　　[ 系統 ]　　　　　[ 臨床表徵 ]
　　　　　　皮膚系統　　　　皮膚乾燥和發紅、黏膜乾燥而黏、舌頭粗糙乾裂、口渴、體溫上升
　　　　　　腸胃系統　　　　口渴、食慾不振、噁心、嘔吐
　　　　　　心血管系統　　　心搏過速、姿位性低血壓
　　　　　　　　　　　　　　血壓上升或下降 ( 高血容積十上升，反之下降 )
　　　　　　呼吸系統　　　　呼吸困難、肺積水
　　　　　　神經肌肉系統　　1.　躁動不安、易受刺激、疲倦、喪失定向力、幻覺、木僵、昏迷
　　　　　　　　　　　　　　2.　肌肉抽蓄、顫抖
　　　　　　　　　　　　　　3.　反射加強、抽蓄發作
　　　　　　　　　　　　　　4.　末期時產生僵直型麻痺
　　　　　　腎臟　　　　　　少尿、尿液顏色深且濃
　　　　　　實驗室檢查　　　1.　血清鈉離子濃度 ＞ 145 mEq / L
　　　　　　　　　　　　　　2.　血清滲透壓 ＞ 295 mOsm / Kg
　　　　　　　　　　　　　　3.　尿比重和滲透壓均上升
　醫療處置
　　　1.　低鈉飲食：主要用來預防高血鈉症
　　　　　　　　　　腎功能不足者每日鹽份攝入量應 ＜ 500 -2000 mg
　　　2.　補充液體：輕度高血鈉症可由靜脈給予低張溶液 ( 0.33 % NaCl ) 、 5 % G / W
　　　3.　增加納離子排出：給予滲透性利尿劑 ( 如 furosemide )
　　　4.　減少體液流失
　相關護理診斷
　　　1.　體液容積缺失 / 液體過度流失和攝取不足
　　　2.　潛在危險性皮膚完整性受損 / 組織間液缺乏和組織灌流不適當
　　　3.　潛在危險性創傷 / 意識程度降低和姿位性低血壓
　　　4.　口腔黏膜障礙 / 不適當的口腔分泌物
　　　5.　心輸出量減少 / 血漿容積不足
　　　6.　知識缺失 / 缺乏正確使用藥物和預防方法的訊息
　護理措施
　　　1.　對於年老和衰弱者，應適當的補充體液，以預防體液過度流失
　　　2.　避免攝入含酒精和咖啡因的飲料，因會增加體液的流失
　　　3.　每隔 4 - 8 hr 監測一次 Vital Sign
　　　4.　每 2 - 4 hr 給予一次皮膚護理
　　　5.　每日測量體重，並紀錄 I / O ，以評估體液平衡狀態
　　　6.　提供口腔護理，使用不含酒精的漱口水漱口
　　　7.　臥床時給予床欄使用，下床時予以協助，以預防意外發生
　　　8.　提供舒適、安靜的環境，減少中樞神經受刺激和抽蓄發生
　　　9.　指導避免攝入含鈉高的食物
　　　　　ex：醬菜、培根、火腿、燻肉、牛肝、罐裝沙丁魚、鹹乳酪、麵條、白麵包
　　　　　　　洋芋片、蘇打餅乾、番茄汁、花生醬等
　評值
　　　預期成果：個案能夠：
　　　　　1.　無高血鈉症的症狀出現
　　　　　2.　口腔粘膜和皮膚維持完整性
　　　　　3.　無任何意外損傷發生

＜ 鉀離子不平衡 ＞

1.　鉀離子主要存在 ICF 中
2.　正常人一天約需攝取 40 - 60 mEq / L 的鉀離子
　　其中 80 - 90 % 由尿液排泄，其餘由糞便和汗液排出

　　表 3 - 13　　鉀平衡的基本概念
　　　　　　[ 項目 ]　　　[ 說明 ]
　　　　　　體內分佈　　1.　是細胞內含量最多的陽離子
　　　　　　　　　　　　2.　血清正常濃度： 3.5 - 5.3 mEq / L
　　　　　　　　　　　　　　　( 1 )　＜ 135 mEq / L：低血鉀症 hypokalemia
　　　　　　　　　　　　　　　( 2 )　＞ 145 mEq / L：高血鉀症 hyperkalemia
　　　　　　生理功能　　1.　維持細胞內的滲透壓
　　　　　　　　　　　　2.　維持正常的神經肌肉功能：
　　　　　　　　　　　　　　　　與神經肌肉的再極化有關
　　　　　　　　　　　　　　　　　主要負責神經衝動的傳導及骨骼肌、平滑肌和心肌的收縮
　　　　　　　　　　　　　　　　心肌是對鉀離子最敏感的組織
　　　　　　　　　　　　3.　促進活化細胞代謝過程中所需的脢
　　　　　　　　　　　　4.　促進肝臟儲存肝糖
　　　　　　　　　　　　5.　調節 pH 值　( 鹼低、酸高 )
　　　　　　　　　　　　　　鹼中毒：鉀離子由細胞外移入細胞內
　　　　　　　　　　　　　　酸中毒：鉀離子移出細胞外
　　　　　　調節機轉　　1.　醛固酮 ( 留納激素 ) 
　　　　　　　　　　　　　　會促使遠曲小管和集尿管排泄鉀離子、保留鈉離子
　　　　　　　　　　　　2.　鉀離子由 ECF 移向 ICF 的情況 ( 會促使血鉀降低 ) ：
　　　　　　　　　　　　　　　　鹼中毒、 insulin ( 胰島素 ) 分泌增加、β腎上腺素刺激作用
　　　　　　　　　　　　3.　鉀離子由 ICF 移向 ECF 的情況 ( 會促使血鉀上升 ) ：
　　　　　　　　　　　　　　　　酸中毒、細胞破壞或死亡、抑制β腎上腺素作用、劇烈運動

[[ 低血鉀症 ]]
　定義和病因
　　　1.　血清鉀離子濃度 ＜ 3.5 mEq / L
　　　2.　老人或小孩較易發生

　　表 3 - 14　　低血鉀症的病因
　　　[ 病因 ]　　　　　　　　　[ 臨床狀況和疾病 ]
　　　鉀的攝取不足　　　　　　營養不良、低鉀飲食、長期飢餓或禁食
　　　　　　　　　　　　　　　大量無鉀的靜脈輸液、酒精中毒
　　　鉀的排泄過多　　　　　　1.　腸道流失過多：嘔吐、腹瀉、濫用瀉劑
　　　　　　　　　　　　　　　　　腸胃道抽吸或漊管引流、大量清水灌腸
　　　　　　　　　　　　　　　2.　疾病：醛固酮多症、庫欣氏症候群糖尿病性酮酸中毒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　燒傷利尿期、急性腎衰竭利尿期 ( 大量排尿 )
　　　　　　　　　　　　　　　3.　藥物：使用類固醇、毛地黃、β腎上腺素性藥物
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　排鉀性利尿劑 ( 如 furosemide、thiazide )
　　　鉀離子由 ECF 移向 ICF　　鹼中毒、胰島素過量、完全腸道外營養療法、注射 NaHCO₃
　臨床表徵和診斷檢查
　　　1.　當血清內鉀離子濃度下降，使細胞內外的鉀離子濃度差便大
　　　　　導致細胞膜的靜止膜電位上升，造成細胞對刺激反應減緩而產生臨床症狀

　　表 3 - 15　　低血鉀的臨床表徵
　　　　　[ 系統 ]　　　　　[ 臨床表徵 ]
　　　　　腸胃系統　　　　厭食、噁心、嘔吐、便秘、腸絞痛、腹脹
　　　　　　　　　　　　　腸蠕動減慢、腸音減弱
　　　　　肌肉骨骼系統　　肌肉軟弱、麻痺、腿抽筋、肌肉無張力
　　　　　心血管系統　　　1.　心律不整、姿位性低血壓、脈搏弱且慢，嚴重時心跳停止
　　　　　　　　　　　　　2.　心電圖變化：
　　　　　　　　　　　　　　　　　p 波微升、pr 間隔延長、 ST 段下降及變長
　　　　　　　　　　　　　　　　　T 波平坦或反轉、 U 波上升
　　　　　呼吸系統　　　　呼吸淺、短促、嚴重時呼吸停止
　　　　　神經系統　　　　疲倦、嗜睡、感覺異常、混亂、冷漠、抑鬱、肌腱反射變弱
　　　　　腎臟　　　　　　腎臟濃縮尿液能力降低，造成多尿、夜尿
　　　　　實驗室檢查　　　1.　血清鈉： ＜ 3.5 mEq / L
　　　　　　　　　　　　　　　SIADH 引起的低血鈉症可降至 100 mEq / L
　　　　　　　　　　　　　2.　血漿滲透壓下降： ＜ 275 mOsm / Kg
　　　　　　　　　　　　　　　　　( 多尿使鉀和血中溶質流失 )
　　　　　　　　　　　　　3.　尿鈉：大多會下降，但 SIADH 會上升

　　　2.　無任何鹼中毒之臨床症狀出現