第四節  電解質不平衡的護理

< 鈉離子不平衡 >

1. 鈉離子主要存在 ECF 中
  是維持神經傳導、肌肉收縮和調節體液容積和其他電解質分布和濃度所必須的物質

  表 3 - 8  鈉平衡的基本概念
      [ 項目 ]   [ 說明 ]
      體內分佈  1. 是 ECF 中含量最多的離子,約佔 90 %
            2. 血清正常濃度: 135 - 145 mEq / L
               ( 1 ) < 135 mEq / L:低血鈉症 hyponatremia
               ( 2 ) > 145 mEq / L:高血鈉症 hypernatremia
      生理功能  1. 和神經衝動傳導、肌肉收縮有關
            2. 調節體液容積、電解質的平衡
            3. 維持血液滲透壓的主要無機鹽
      調節機轉  1. 主要受腎上腺皮質分泌的醛固酮所調控
              當心輸出量減少、體液容積缺失
              細胞外鈉離子濃度降低、鉀離子增多或有壓力時
              都會刺激 aldosterone 分泌
              促使腎小管的遠曲小管和集尿管對納離子的再吸收
            2. 心防促尿鈉排泄因子 ( ANF ) :可促進鈉離子和水分子的排除
[[ 低血鈉症 ]]
 定義和病因
   1. 血清鈉離子濃度 < 135 mEq / L
   2. 任何會造成體內水分滯留或鈉離子排出增加的情況都會使血清中納離子濃度下降

  表 3 - 9  低血鈉的原因
      [ 病因 ]       [ 臨床狀況和疾病 ]
      高血容積性低血鈉  充血性心衰竭、腎衰竭、腎病症候群、肝硬化
                使用低張容易灌洗體腔、靜脈注射過多不含鈉的液體
      等血容積性低血鈉  大量出汗但僅補充水份或不適當的溶液
                長期使用 morphine sulfate 或 vincristine 等藥物
                ADH 分泌不當症候群 ( SIADH )
      低血容積性低血鈉  腸道引流過多、嘔吐、腹瀉、大量出汗
                腎上腺功能不足、使用排鈉性利尿劑
      重分布性低血鈉   高血糖症、高血脂症

 醫療處置
   1. 矯治造成低血鈉的原因
       ( 1 ) 高血容積性低血鈉:限水和使用滲透性利尿劑將水分排出體外
       ( 2 ) 低血容積性低血鈉:可給予生理食鹽水
       ( 3 ) SIADH 引起的低血鈉 ( SIADH 抗利尿不當 ) :限水
   2. 補充鈉離子
       ( 1 ) 輕度低血鈉症:口服鹽片或給予富含鹽分的食物
       ( 2 ) 鈉離子 < 125 mEq / L:由靜脈輸入生理食鹽水
       ( 3 ) 鈉離子 < 115 mEq / L :由靜脈輸入 3 % 食鹽水溶液,速度不可過快
                     體內納離子增加的速度應在 2 mEq / L / hr

  表 3 - 10  低血鈉的臨床表徵
      [ 系統 ]     [ 臨床表徵 ]
      腸胃系統    噁心、嘔吐、腹瀉、腸蠕動加速、腹部絞痛
      心血管系統   1. 低血容積性:心搏過速、舒張壓降低
                      姿位性低血壓、脈搏弱
              2. 高血容積性:血壓上升、脈搏強且飽滿
      呼吸系統    呼吸速率改變、出現異常呼吸音
      神經肌肉系統  1. 肌肉無力、肌肉張力降低、深肌腱反射降低
              2. 頭痛、注意力不集中、解決問題能力減低
                躁動不安、意識混亂、嗜睡
      皮膚和黏膜   乾燥、蒼白
      實驗室檢查   1. 血清鈉: < 135 mEq / L
                SIADH 引起的低血鈉症可降至 100 mEq / L
              2. 血漿滲透壓: < 275 mOsm / Kg
              3. 尿鈉:大多會下降,但 SIADH 會上升
 相關護理診斷
   1. 體液容積過量 / 攝取過量液體
   2. 低效性呼吸型態 / 肺水腫
   3. 潛在危險性損傷 / 肌無力和意識程度改變
   4. 腹瀉 / 體液容積過多和低血鈉
   5. 急性疼痛 / 頭痛
 護理措施
   1. 一般性的護理
       ( 1 ) 指導補充含鹽份的食物,避免攝入純水或是高糖分果汁
       ( 2 ) 依醫矚給予補充鹽分,由靜脈輸注高張食鹽水溶液的速度不可過快
       ( 3 ) 每天測量體重和詳細紀錄 I / O
       ( 4 ) 監測 Vital Sign 和有無體液不足或過量的症狀
   2. 維護安全環境,預防潛在性損傷
       ( 1 ) 臥床時應將床欄拉上
       ( 2 ) 下床活動時給予協助,避免讓其單獨行動,並移除環境中的危險物品
       ( 3 ) 將常用物品和紅燈線置於隨手可及處,減少下床活動或離開座椅
       ( 4 ) 維持環境安靜舒適,減少不必要的刺激
       ( 5 ) 隨時位個案作人、時、地的再定向
   3. 促進舒適,緩解疼痛 ( 頭痛 )
       ( 1 ) 依醫矚給予止痛劑服用
       ( 2 ) 將床頭搖高以促進頭部靜脈迴流,避免彎腰、閉氣、提重物等活動
 評值
   預期成果:個案能夠:
     1. 糞便鬆軟但成形,肛門周圍皮膚完整
     2. 無任何意外情況發生,頭痛獲得緩解
     3. 體液容積正常,皮膚完整
[[ 高血鈉症 ]]
 定義和病因
   1. 血清鈉離子濃度 > 145 mEq / L ,不論是急性或慢性都可導致死亡
   2. 原因是體內納離子過多或鈉離子量正常但體液喪失過多所致

  表 3 - 11  高血鈉症的原因
      [ 病因 ]      [ 臨床狀況和疾病 ]
      鈉離子攝入增加  攝入過多涵言食物 ( 如醃漬物 ) 、輸入大量含鈉製劑
      鈉離子排出減少  腎功能不足、腎上腺功能亢進、庫欣氏症候群、服用類固醇
      液體攝入減少   長期進食或限水、對口渴的反應降低 ( 如老人、腦損傷 )
      液體排出增加   尿崩症、ADH 分泌不足、大量流汗、過度換氧
               溫度升高、腹瀉、使用滲透性利尿劑 ( 如 Mannitol )

  表 3 - 12  高血鈉症的臨床表徵
      [ 系統 ]     [ 臨床表徵 ]
      皮膚系統    皮膚乾燥和發紅、黏膜乾燥而黏、舌頭粗糙乾裂、口渴、體溫上升
      腸胃系統    口渴、食慾不振、噁心、嘔吐
      心血管系統   心搏過速、姿位性低血壓
              血壓上升或下降 ( 高血容積十上升,反之下降 )
      呼吸系統    呼吸困難、肺積水
      神經肌肉系統  1. 躁動不安、易受刺激、疲倦、喪失定向力、幻覺、木僵、昏迷
              2. 肌肉抽蓄、顫抖
              3. 反射加強、抽蓄發作
              4. 末期時產生僵直型麻痺
      腎臟      少尿、尿液顏色深且濃
      實驗室檢查   1. 血清鈉離子濃度 > 145 mEq / L
              2. 血清滲透壓 > 295 mOsm / Kg
              3. 尿比重和滲透壓均上升
 醫療處置
   1. 低鈉飲食:主要用來預防高血鈉症
          腎功能不足者每日鹽份攝入量應 < 500 -2000 mg
   2. 補充液體:輕度高血鈉症可由靜脈給予低張溶液 ( 0.33 % NaCl ) 、 5 % G / W
   3. 增加納離子排出:給予滲透性利尿劑 ( 如 furosemide )
   4. 減少體液流失
 相關護理診斷
   1. 體液容積缺失 / 液體過度流失和攝取不足
   2. 潛在危險性皮膚完整性受損 / 組織間液缺乏和組織灌流不適當
   3. 潛在危險性創傷 / 意識程度降低和姿位性低血壓
   4. 口腔黏膜障礙 / 不適當的口腔分泌物
   5. 心輸出量減少 / 血漿容積不足
   6. 知識缺失 / 缺乏正確使用藥物和預防方法的訊息
 護理措施
   1. 對於年老和衰弱者,應適當的補充體液,以預防體液過度流失
   2. 避免攝入含酒精和咖啡因的飲料,因會增加體液的流失
   3. 每隔 4 - 8 hr 監測一次 Vital Sign
   4. 每 2 - 4 hr 給予一次皮膚護理
   5. 每日測量體重,並紀錄 I / O ,以評估體液平衡狀態
   6. 提供口腔護理,使用不含酒精的漱口水漱口
   7. 臥床時給予床欄使用,下床時予以協助,以預防意外發生
   8. 提供舒適、安靜的環境,減少中樞神經受刺激和抽蓄發生
   9. 指導避免攝入含鈉高的食物
     ex:醬菜、培根、火腿、燻肉、牛肝、罐裝沙丁魚、鹹乳酪、麵條、白麵包
       洋芋片、蘇打餅乾、番茄汁、花生醬等
 評值
   預期成果:個案能夠:
     1. 無高血鈉症的症狀出現
     2. 口腔粘膜和皮膚維持完整性
     3. 無任何意外損傷發生

< 鉀離子不平衡 >

1. 鉀離子主要存在 ICF 中
2. 正常人一天約需攝取 40 - 60 mEq / L 的鉀離子
  其中 80 - 90 % 由尿液排泄,其餘由糞便和汗液排出

  表 3 - 13  鉀平衡的基本概念
      [ 項目 ]   [ 說明 ]
      體內分佈  1. 是細胞內含量最多的陽離子
            2. 血清正常濃度: 3.5 - 5.3 mEq / L
               ( 1 ) < 135 mEq / L:低血鉀症 hypokalemia
               ( 2 ) > 145 mEq / L:高血鉀症 hyperkalemia
      生理功能  1. 維持細胞內的滲透壓
            2. 維持正常的神經肌肉功能:
                與神經肌肉的再極化有關
                 主要負責神經衝動的傳導及骨骼肌、平滑肌和心肌的收縮
                心肌是對鉀離子最敏感的組織
            3. 促進活化細胞代謝過程中所需的脢
            4. 促進肝臟儲存肝糖
            5. 調節 pH 值 ( 鹼低、酸高 )
              鹼中毒:鉀離子由細胞外移入細胞內
              酸中毒:鉀離子移出細胞外
      調節機轉  1. 醛固酮 ( 留納激素 ) 
              會促使遠曲小管和集尿管排泄鉀離子、保留鈉離子
            2. 鉀離子由 ECF 移向 ICF 的情況 ( 會促使血鉀降低 ) :
                鹼中毒、 insulin ( 胰島素 ) 分泌增加、β腎上腺素刺激作用
            3. 鉀離子由 ICF 移向 ECF 的情況 ( 會促使血鉀上升 ) :
                酸中毒、細胞破壞或死亡、抑制β腎上腺素作用、劇烈運動

[[ 低血鉀症 ]]
 定義和病因
   1. 血清鉀離子濃度 < 3.5 mEq / L
   2. 老人或小孩較易發生

  表 3 - 14  低血鉀症的病因
   [ 病因 ]         [ 臨床狀況和疾病 ]
   鉀的攝取不足      營養不良、低鉀飲食、長期飢餓或禁食
               大量無鉀的靜脈輸液、酒精中毒
   鉀的排泄過多      1. 腸道流失過多:嘔吐、腹瀉、濫用瀉劑
                 腸胃道抽吸或漊管引流、大量清水灌腸
               2. 疾病:醛固酮多症、庫欣氏症候群糖尿病性酮酸中毒
                    燒傷利尿期、急性腎衰竭利尿期 ( 大量排尿 )
               3. 藥物:使用類固醇、毛地黃、β腎上腺素性藥物
                    排鉀性利尿劑 ( 如 furosemide、thiazide )
   鉀離子由 ECF 移向 ICF  鹼中毒、胰島素過量、完全腸道外營養療法、注射 NaHCO3
 臨床表徵和診斷檢查
   1. 當血清內鉀離子濃度下降,使細胞內外的鉀離子濃度差便大
     導致細胞膜的靜止膜電位上升,造成細胞對刺激反應減緩而產生臨床症狀

  表 3 - 15  低血鉀的臨床表徵
     [ 系統 ]     [ 臨床表徵 ]
     腸胃系統    厭食、噁心、嘔吐、便秘、腸絞痛、腹脹
             腸蠕動減慢、腸音減弱
     肌肉骨骼系統  肌肉軟弱、麻痺、腿抽筋、肌肉無張力
     心血管系統   1. 心律不整、姿位性低血壓、脈搏弱且慢,嚴重時心跳停止
             2. 心電圖變化:
                 p 波微升、pr 間隔延長、 ST 段下降及變長
                 T 波平坦或反轉、 U 波上升
     呼吸系統    呼吸淺、短促、嚴重時呼吸停止
     神經系統    疲倦、嗜睡、感覺異常、混亂、冷漠、抑鬱、肌腱反射變弱
     腎臟      腎臟濃縮尿液能力降低,造成多尿、夜尿
     實驗室檢查   1. 血清鈉: < 3.5 mEq / L
               SIADH 引起的低血鈉症可降至 100 mEq / L
             2. 血漿滲透壓下降: < 275 mOsm / Kg
                 ( 多尿使鉀和血中溶質流失 )
             3. 尿鈉:大多會下降,但 SIADH 會上升

第五節        酸鹼不平衡的護理
 
< 呼吸性酸鹼不平衡 >

[[ 呼吸性酸中毒 ]]
 
定義和病因
  呼吸性酸中毒是動脈血液的pH值 < 7.35 、 PaCO2 > 45mmHg
  肺部換氣通氣不足造成 PaCO2 上升、血氧過低 PaCO2 下降
  1.   急性呼吸性酸中毒
   ( 1 ) 延隨呼吸中樞受抑制
   ( 2 ) 胸部創傷、呼吸肌無力(或麻痹)、急性呼吸道阻塞、肺炎、肺水腫
   ( 3 ) CO2 產生過多
   ( 4 ) 醫源性所致
 2.      慢性呼吸性酸中毒
    慢性阻塞性肺部疾病(如肺氣腫、慢性支氣管炎、氣喘、支氣管擴張)
    影響呼吸的交換 
病理生理學
   呼吸性酸中毒時,腎臟會保留 HCO3- 以代償過多的酸,需數小時至數日才能發揮作用,
   因此急性呼吸性酸中毒者其 pH 值會嚴重下降 
臨床表徵
  1.    急性呼吸性酸中毒:
      隨著 PaCO2 上升會有呼吸加速、血壓上升、意識混亂,及頭部發脹
      腦血管擴張、腦的血流量增加長期未改善會產生乳突水腫、鈍性頭痛、視力模糊
                           行為改變 ( 抑鬱、妄想、幻想 )、
                           衰落無力、麻痺、木僵、昏迷
  2.    慢性呼吸性酸中毒:
      血中 PaCO2 長期高於正常,腎臟有充分的時間可進行代償作用,
      因此無明顯的臨床症狀
  3.    若酸中毒導致血鉀濃度過高,可能出現心律不整或心臟傳導受損的情形
診斷檢查
  動脈血液氣體分析:pH < 7.35 、 PaCO2 > 45mmHg 
醫療處置
  1. 去除造成通氣不足的原因,以恢復通氣功能,促進吸入 O2 與排出 CO2
     ( 1 )  氣喘發作:給予支氣管擴張劑
     ( 2 )  呼吸道分泌物過多:姿味引流與扣擊背部,使附著於氣管壁的分泌物鬆脫,
         必要時給予抽吸,維持呼吸到通暢
     ( 3 ) 呼吸系統感染:給與抗生素
     ( 4 )  慢性呼吸性酸中毒,可給予低流術氧氣改善缺氧狀況,嚴重時必須使用呼吸輔助氣將CO2排出體外
  2. 緊急時可經由靜脈注射碳酸氫鈉( NaHCO3 ),使 pH 值回復正常
 相關護理診斷
  1. 氣體交換障礙 / 呼吸到阻塞
  2. 呼吸道清除功能失效 / 呼吸困難、意識程度降低
  3. 低效性呼吸型態 / 大量 CO2 滯留體內
  4. 心輸出量減少 / 心律不整、低血壓
  5. 焦慮 / 呼吸困難、意識程度降低
護理措施
  1.  氣體交換功能障礙的護理
    ( 1 ) 依醫囑提供氧療法,並評估其效用
    ( 2 ) 指導採用有效的呼吸型態
    ( 3 ) 若有使用呼吸輔助器,需監測機器的功能
    ( 4 ) 仔細監測呼吸型態及動脈血液氣體分析結果
  2. 呼吸道清除功能失效的護理
    ( 1 ) 教導按時執行有效的咳嗽活動。呼吸道分泌物多時可依醫囑給予蒸氣吸入、姿位引流、
       背部扣擊使較容易咳出
    ( 2 ) 教導每日至少需飲用 6 ~ 8 大杯水,以水化呼吸道分泌物
    ( 3 ) 必要時自鼻腔或口腔給予抽吸
    ( 4 ) 定時監測呼吸狀況並聽診呼吸音有無變化
  3. 低效性呼吸型態的護理
    ( 1 ) 協助調整為高半坐臥姿勢( high semi-flowler`s position ),指導呼吸技巧
      ( 如噘嘴式呼吸、橫隔式呼吸 ),以維持呼吸道通暢及適量的氣體交換
    ( 2 ) 依醫囑給予支氣管擴張劑、抗生素等藥物,並監測效果與有無發生副作用
    ( 3 ) 若為呼吸肌無力,則協助使用呼吸輔助器,並維持機器正常功能
  4. 心輸出量減少的護理 
    ( 1 ) 仔細監測心跳次數及節律
    ( 2 ) 詳細紀律輸出入量
    ( 3 ) 減少不必要的活動,將其所需用的物隨手可及之處
    ( 4 ) 依醫囑按時給與心臟藥物,並監測其效用與副作用
  5. 焦慮的護理 
    ( 1 ) 運用簡單的解釋病情,並鼓勵個案表達出心中的感受
    ( 2 ) 向個案解釋治療與護理計畫,並鼓勵共同參與執行計畫
    ( 3 ) 維持呼吸道通暢,指導行有效的呼吸,依醫囑給予氧氣,減緩缺氧狀態
評值
  預期結果:個案能夠:
   1. pH值回復至正常範圍內
   2. 呼吸到維持通暢,且無異常呼吸音出現
   3. 心跳速率正常,無心律不整的情形
   4. 能說出心中之感覺,並用語言表達有能力處理其焦慮狀況 
[[ 呼吸性鹼中毒 ]] 
定義和病因
  呼吸性酸中毒是動脈血液的pH值<7.45、PaCO2>35mmHg
   1. 過度通氣:造成CO2排出過量,如低血氧症、使用呼吸輔助器、焦慮、歇斯底里
   2. 過度刺激呼吸中樞:發燒、革蘭氏陰性菌血症(敗血症)、中樞神經疾病(腦炎)、甲狀腺功能過高
病理生理學
  促使腎臟排出大量HCO3-、減少H分泌與製造氨,使Ca2+ 與蛋白結合
  血鈣降低,導致神經肌肉應激性增加
  血中鉀進入細胞中,血鉀下降,嚴重時會引起心律不整
臨床表徵
  1. CO2減少,腦血管會收縮導致腦血流減少
  2. 許伏斯德克氏徵象、德魯梭氏徵象
診斷檢查
  pH值<7.45、PaCO2>35mmHg。腎臟代償時,血中HCO3濃度降低、pH值接近正常
醫療處置
  1. 焦慮或疼痛引起的過度換氣,利用紙袋罩住口鼻做封閉式呼吸
  2. 當鹼中毒導致血鈣降低而產生強直性痙攣,靜脈輸注葡萄糖鈣矯治 
相關護理診斷
  1. 低效性呼吸型態/過度換氣
  2. 潛在危險性創傷/中樞神經系統異常及神經肌肉應激性增加
  3. 潛在危險性損傷/心律不整
  4. 焦慮/感覺異常及肌肉酸痛
護理措施
  1. 監測生命徵象及輸出入量
  2. 利用紙袋罩住口鼻做封閉式呼吸,以抑制過度換氣
  3. 將病床的高度降至最低並拉上床欄,以維護安全
  4. 有頭痛或頭昏時避免下床活動,必要時應給予協助以防意外跌倒
  5. 若個案處於過度焦慮狀態時,可依醫囑給予服用鎮靜劑
  6. 鼓勵表達其心中的感受並仔細聆聽
  7. 每日定時評估的心智狀況直至出院為止
評值
 個案應能採慢而輕鬆呼吸、焦慮情況減緩、無任何意外發生
 [[ 代謝性酸中毒 ]] 
定義和病因
  代謝性酸中毒為動脈血液的pH<7.35、HCO3 <22mEq/L
  主要是因為HCO3異常流失、非揮發性代謝酸或碳酸過多,超出腎臟所能負荷
  1. H製造增加:如糖尿病性酮酸中毒、乳酸中毒、過度飢餓、發高燒、甲狀腺功能過低、水楊酸中毒
  2. H排泄減少:少尿型腎臟疾病
  3. HCO3製造繳少:腎衰竭、肝臟或胰臟功能減低
  4. HCO3排泄增加:腹瀉、嚴重嘔吐
病理生理學
  1. 因酸(H)積存引起:HCO3值會降低如酮酸中毒、長期飢餓、乳酸中毒
  2. 因鹼(HCO3)流失引起:Cl-濃度會增加
臨床表徵
  1. pH值下降會抑制中樞神經的活動,會出現頭痛、淡漠、失去定向力、衰
      弱無力、嗜睡、混亂、木僵、昏迷
  2. 皮膚溫暖而發紅、乾燥且飽脹度差
  3 出現Kussmaul`s respiration,以加速PaCO2由肺部排出
  4. 出現hyperkalemia,H向細胞內擴散而使K+移向細胞外,加上腎臟亦將K+保留在體內
  5. 當pH值<7,心跳速率及心輸出量均會下降,會發生心律不整
 
診斷檢查
  1. 動脈血液氣體分析:pH<7.35、HCO3<22mEq/L
  2. 出現過度呼吸的代償作用時:PaCO2>40mmHg 
醫療處置
  1. 對於腎臟與肺臟系統之支持療法,可協助代償矯正酸中毒
  2. 酸中毒非常嚴重時,可自靜脈輸入NaHCO3予以矯治
  3. 糖尿病酮酸中毒者給予注射胰島素、補充體液、NaHCO3及其他藥物
  4. 腎臟衰竭引起的代謝性酸中毒透析治療矯正
  5. 出現滲透性利尿作用,補充水分並監測輸出入量 
相關護理診斷
  1. 體液容積缺失 / 嘔吐及腹瀉所致
  2. 心輸出量減少 / 高血鉀症引起心律不整
  3. 低效性呼吸型態 / CO2滯留體內及疼痛
  4. 潛在危險性傷害 / 中樞神經系統受抑制
  5. 思考過程改變 / 中樞神經系統受抑制
護理措施 
  1. 體液容積不足的護理
    ( 1 ) 詳細紀錄輸出入量 I / O
    ( 2 ) 依醫囑為個案做出補充液體的計畫
  2. 心輸出量減低的護理
    ( 1) 定時測量生命徵象。嚴重酸中毒時應使用心電圖監視器監測心搏情形
    ( 2 ) 監測相關電解質(如:K+、Cl-)之血清濃度
    ( 3 ) 給予在保證維持其舒適,以緩和因心臟症狀而引起的焦慮
  3. 低效性呼吸型態的護理
    ( 1 ) 維持良好之肺功能,以期將CO2排出代償過多的酸
    ( 2 ) 鼓勵並指導做有效之深呼吸、咳嗽運動,以維持呼吸道通暢
    ( 3 ) 鼓勵臥床休息已減低能量消耗,而將大部分能量用於換氣活動
  4 潛在性傷害的護理
    ( 1 ) 將床高度維持於最低位置,並使用床欄
    ( 2 ) 將紅燈線及常用物品置於個案隨手可得處
    ( 3 ) 協助完成自我照顧活動,滿足其基本需要
    ( 4 ) 維持足夠的照明
    ( 5 ) 下床活動時應給予協助,並仔細觀察其活動能力
  5. 思考過程改變的護理
    ( 1 ) 依醫囑執行醫療計畫使 pH 值回復正常
    ( 2 ) 按時評估個案心智狀況已了解治療效果
    ( 3 ) 協助回復個案定向力。如在個案單位掛上日曆及時鐘、告知身處地點、作自我介紹
    ( 4 ) 若需配戴眼鏡或助聽器時,應予協助使用
評值
  預期結果:個案能夠:
   1. 動脈血液氣體分析值應漸趨正常
   2. 造成代謝性酸中毒的導因受到控制
   3. 無任何酸中毒的臨床症狀出現
 [[ 代謝性鹼中毒 ]] 
定義和病因
  代謝性鹼中毒為動脈血液的ph>7.45、HCO3>26mEq/L
  主要是體內HCO3大量增加,而H過度流失所致
  1. 酸性物減少:
    ( 1 ) 最常見的原因是hypokalemia,促使腎臟排出H以保留K+,此過程也會刺激HCO3再吸收增加,
       造成鹼血症。如使用排鉀性利尿劑(如thiazide、furosemide、ethacrynic acid)與類固醇者
    ( 2 ) 胃酸流失增加:嚴重嘔吐、鼻胃管抽吸、胃造瘻引流
    ( 3 ) 庫欣氏症候群、醛固酮過多症
  2. 攝入過多鹼:使用NaHCO3、制酸劑、輸血
臨床表徵
  1. 引起代償性的換氣不足,使呼吸變淺而慢
  2. 急性或嚴重的代謝性鹼中毒會刺激中樞神經,出現躁動、易受刺激、意識混亂、手指與腳趾麻木與刺痛、
    頭昏、過度反射、強直性痙攣、抽搐等症狀
診斷檢查
  1. 動脈血液氣體分析:pH > 7.45、HCO3>26mEq/L。產生呼吸代償時,PaCO2 會上升
  2. 當身體欲保存H而增加K+排出時,會出現低血鉀症
醫療處置 
  1. 去除原發性原因,如控制嘔吐、減少攝取鹼性物
  2. 矯正低血鉀與低血氯症時,將氯化鉀( KCl )加入靜脈輸液中緩慢滴注
  3. 較嚴重個案可用酸化鹽(如:NH4Cl )由靜脈注入
  4 避免使用排鉀性利尿劑及含鹼製劑(如:制酸劑、小蘇打)
相關護理診斷
  1. 體液容積缺失 / 抽吸或嘔吐
  2. 潛在危險性損傷 / 中樞神經系統興奮
  3. 低效性呼吸型態 / 代償性鹼中毒
  4. 思想過程紊亂 / 中樞神經系統興奮 
護理措施
  1. 體液容積不足的護理
    ( 1 ) 詳細紀錄輸出入量 I / O
    ( 2 ) 依醫囑鼓勵增加液體之攝入
    ( 3 ) 監測血清中 K+、Cl- 的值
    ( 4 ) 由靜脈補充液體及電解質,應仔細計算滴注的速率與量
  2. 潛在性損傷的護理
    ( 1 ) 將床的高度調到最低,拉上床欄
    ( 2 ) 向個案及其照顧者解釋安全維護的重要性
    ( 3 ) 出現抽搐或強直性痙攣時,將環境中危險物品移除,床四周給予護
        墊使用
    ( 4 ) 個案下床活動時應陪伴或給予適當協助
  3. 低效性呼吸型態的護理
    ( 1 ) 指導做深呼吸、咳嗽運動,以清除呼吸道分泌物並預防肺部擴張不全
    ( 2 ) 協助持半坐臥式,以促進肺擴張與呼吸
    ( 3 ) 若出現低血氧情況,依醫囑給予氧氣供應
    ( 4 ) 解釋呼吸型態改變與鹼中毒的關係,保證鹼中毒被控制後呼吸可恢復正常
  4. 思想過程改變的護理
    ( 1 ) 了解與接受個案表現出躁動、情緒激勵等,均是因中樞神經過度興奮所致
    ( 2 ) 藉由適當溝通保持個案對人、時、地的定向力
    ( 3 ) 保持環境案逕與舒適,減除不必要刺激
評值
  預期成果:個案能夠:
   1. 動脈血液分析值漸趨正常
   2. 無任何鹼中毒之臨床症狀出現

        

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