1. 護理評估也是護理過程的第一個步驟
 2. 個案的病史、身體評估結果和實驗檢查數據都是護理評估中最為重要的
 3. 運用身體評估的技巧則會獲得客觀的資料\
 4. IPPA → 視診 ( Inspection ) 、 觸診 ( Palpation ) 、叩診 ( Percussion ) 、聽診 ( Auscultation )
 5. 護理人員必須發展出一套系統性方法來評估個案

< 資料收集 >
 1. 須具備同理心和自我了解
 2. 信任是所有健康照護關係的基礎
 3. 第一步要做到的是 → 守時
 4. 尊重其隱私權

[[ 健康史的收集 ]]

   專注的傾聽、適度的澄清
 1. 以開放式問句詢問個案的不適情形,讓個案用自己的話語來說明問題
 2. 問話時強調正向的一面,避免邦個案做結論,以減少個案的威脅感
 3. 以逐漸詢問的方式,協助或回答不明確的個案澄清其感受
   且避免突然中斷問題或讓對方難堪

  收集的健康史必須以有組織、有系統的方式記錄
  不論紀錄的格式為何,都須記錄下不正常的發現,特別是非獨特性的症狀
 依據以下次序收集病史可完整得到個案資料
  1. 有關此人的一般基本資料 ( Basic Data )
      收集有關此個案的一般資料
  2. 現在病史 ( Present History )
      是健康史中最具挑戰性的
      先讓個案描述主訴部分的進展情形,何時開始 .....
  3. 過去病史 ( Past History )
      過去的主要疾病
      與醫療照護系統的接觸經驗
      對這些醫療機構所持的態度
     針對過去病史,可依下列方式詢問個案
      1. 兒童期和感染性疾病
      2. 預防注射:小兒麻痺、德國麻疹
      3. 意外
      4. 外科手術和住院
      5. 過敏史
      6. 目前用藥
  4. 家族史 ( Family History )
      對個案家庭的醫療史作簡短的描述可更清楚的了解此家庭可能遺傳的疾病
      ex:糖尿病、高血壓、心臟病、高膽固醇血症
      可書寫或做家族圖譜
  5. 心理社會史 ( Psychosoical History )
      了解個案的身體狀況外,尚需考慮其他層面,如心理社會層面
      由個案就醫原因中,可決定會談中要問哪些問題
      最困難的部分是 → 性生活
  6. 日常生活型態 ( Life Style )
      要求個案描述自己一天的活動來獲得此資料,再藉由此資料去發現其健康問題
     儘可能詢問個案下列問題
      1. 飲食 / 排泄
      2. 運動 / 睡眠
      3. 休閒娛樂
      4. 菸 / 酒 / 藥物
  7. 系統回顧 ( Review of Systems )

< 一般健康狀況的評估 >

[[ 外觀的評估 ]]

 1. 性別、種族
 2. 是否呈現呼吸窘迫的徵象
 3. 面部表情如何 ?
 4. 皮膚顏色如何 ?
 5. 營養狀況是否是當 ?
 6. 身體姿態如何 ?

[[ 生命徵象的評估 ]]

 1. 體溫
   正常體溫值會依所採用的測量方法不同
   體溫過低是指低於正常體溫,會使新陳代謝變慢
   體溫過低的個案因其中樞神經系統功能受損,可能會成嗜睡狀,甚至昏迷
   下視丘功能會受損
 2. 脈搏
   在心臟收縮期,心臟會從左心室打出血液到主動脈
   正常成年人在休息狀態下,其平均心跳速率是 60 - 100 次 / 分
   心搏過慢即心跳速率少於 60 次 / 分
   心跳速率每分鐘超過 100 次就是心搏過速
 3. 呼吸
   注重速率、深度和呼吸型態
   休息狀態下的成年人其正常的呼吸速率是 12 - 20 次 / 分
 4. 血壓
   是當心臟收縮和舒張時血液對動脈管壁造成波動性壓力所產生的間接測量值
   成年人其收縮壓範圍是 100 - 135 mmHg 舒張壓範圍是 60 - 80 mmHg

[[ 症狀的評估 ]]
 P 增強或緩解因素 ( Provocative / Palliative )
 Q 性質和量 ( Quality / Quantity )
   分泌物
 R 範圍或輻射範圍 ( Region / Radiation )
 S 嚴重程度 ( Severity Scale )
 T 時間 ( Time )

[[ 一般身體評估的次序 ]]

< 身體檢查和評估的技巧 >

 1. 將所需的器材準備齊全

[[ 準備環境和個案 ]]
 1. 隱私權
 2. 執行前先讓個案解完小便,說明將採行那些姿勢
 3. 頭部、頸部、胸部和背部 → 坐姿
 4. 心臟、腹部、生殖器官、肢體和女性乳房 → 平躺姿勢
 5. 神經 → 站姿

[[ 檢查步驟 ]]
 1. 視診的技巧
    不只是用眼睛所看到的
    還包括嗅覺、觸覺和聽覺的參與
    觀察並記錄各種不同的細節,ex:大小、形狀、位置、顏色、質地和構造是否正常
    要和對側部位做比較並且記錄下來
 2. 觸診的技巧
    手背的皮膚較薄,對溫度的感受較敏銳
    可利用手背去處診個案的臉部、發炎部位、手部和腳,以評估皮膚溫度
    利用大拇指和食指可測量肌肉和組織的密度和關節的位置
    利用指腹可測量淋巴結的大小、位置或生長
    掌指關節的尺側 ( 手刀 ) 或掌球可評估震動感現象
  輕觸診
   淺層的觸診是偵測體表下 1- 2 cm 深度的部位
   需輕柔的一壓一放和旋轉移動來做
  深觸診
   可用來測腹部的腫塊和器官
   由體表往下壓的深度約 4 - 5 cm
    單手深觸診
    雙手伸觸診
      利用雙手執行處診時,將其中一隻手放在腹部
      然後將另一隻手的手掌朝下放在原來那隻手的前端
    反疼痛測試
      用手指慢慢且堅實的加壓於疼痛部位,然後快速移除此壓力
      當移開手指時,要注意觀察個案是否感到疼痛
 3. 叩診的技巧
   直接叩診法:用來叩診嬰兒的胸腔和成人的竇室
   間接叩診法
     最常用的叩診方法
     常用於胸部和腹部的叩診
     用一手的中指或食指敲擊另一手的中指
     用來敲擊的手指稱為叩診槌
     被敲擊的手指稱為叩診板
   拳頭式叩診法
     將一隻手平放在個案體表上,然後將另一隻手握成掌頭狀而敲擊那隻平放的手背
     最常用於下背部
叩診音
   實音 ( Flatness ) :如叩診手臂或腿部肌肉的聲音
   濁音 ( Dullness ) :如叩診肝臟、脾臟或脹滿的膀胱聲音
   反響音:叩診正常肺臟所得的音
   過度反響音:異常的聲音,如肺內有過度空氣的肺氣腫個案
   鼓音:空洞聲,如叩診胃、腸等含有空氣部位所得的音
聽診的技巧
   用耳朵或聽診器去聽由身體製造出來的聲音
   鐘面 - 低頻,S3、S4 心雜音
   膜面 - 高頻,S1、S2
   請個案不要說話
   執行聽診時要先溫暖雙手和聽診器的面
   頻率、強度、性質和持續時間

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